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更新日:2018年9月11日

国民健康保険の給付

療養の給付(保険診療) 

院や薬局などで国民健康保険証を提示(70歳~74歳の人は保険証と一緒に高齢受給者証を提示)すると、かかった医療費の一部負担金と、入院時食事代の一部を加入者が負担し、残りの医療費は国保が負担します。

医療費の自己負担割合

  • 義務教育就学前 2割
  • 義務教育就学以上~70歳未満 3割
  • 70歳~74歳 1割:平成26年4月1日以前に70歳を迎えたかた
      2割:平成26年4月2日以降に70歳を迎えたかた
     3割:前年(1月~7月までは前々年)の所得判定により現役並みと判定されたかた 

 (注1)「義務教育就学前」は、6歳に達する日以降の最初の3月31日まで

 (注2)「70歳~74歳」は、70歳の誕生日の翌月(1日が誕生日の場合はその月)から75歳の誕生日の前日まで

保険診療ができないもの

  • 健康診断・美容のための処置・正常な妊娠や分娩・歯並び矯正・予防注射など病気とみなされないもの
  • 犯罪・麻薬中毒・けんかなど(自分の故意によるケガや病気)
  • 仕事中や通勤途上でのケガや病気(労災に該当するとき)

療養費の支給 

やむをえない理由で、保険証では診療を受けられず医療費の全額を自己負担した場合に、保険者が必要と認めたとき、申請により7割分(義務教育就学前のかたは8割、70歳から74歳で平成26年4月1日以前に70歳になられたかたは9割、70歳から74歳で平成26年4月2日以降に70歳になられたかたは8割、70から74歳で現役並み所得のかたは7割)の払い戻しを受けることができます。

支払った日の翌日から2年が過ぎると、時効により支給できなくなります。

療養費には支給要件がありますので、詳しくはお問い合わせください。

 内容と申請手続きに必要なもの 

<国民健康保険 療養費支給申請書>(PDF:26KB)(別ウィンドウで開く)

内 容 手続きに必要なもの

1.緊急その他やむをえない理由で保険証を持たずに治療を受けたとき。

診療報酬明細書、領収書、保険証、印鑑、預金通帳、世帯主と対象者の通知カード又は個人番号カード、来庁者の身分証明書

2.医師の同意により、マッサージ・はり・きゅうを受けたとき。

施術料金領収明細書、領収書、保険証、印鑑、預金通帳、通知カード又は個人番号カード、来庁者の身分証明書

3.柔道整復師の施術を受けたとき。 申請は不要です。(施術を受けたときに作成する「柔道整復施術療養費支給申請書」が、保険への請求資料です。申請書の受取代理人欄には、原則として患者の自筆による記入が必要です。)

4.医師の指示により、コルセット等の補装具をつけたとき。

医師の意見書、装着証明書、領収書、保険証、印鑑、預金通帳、世帯主と対象者の通知カード又は個人番号カード、来庁者の身分証明書

5.海外旅行中などにやむをえない理由で医療機関で診療を受けたとき。

診療内容明細書、領収明細書(日本語の翻訳文が必要です)、保険証、印鑑、預金通帳、世帯主と対象者の通知カード又は個人番号カード、来庁者の身分証明書、パスポート等の海外へ渡航した事実の確認できる書類の写し、照会に関する同意書

6.高齢受給者証を医療機関に提示できなかったとき。

領収書、保険証、高齢受給者証、印鑑、預金通帳、世帯主と対象者の通知カード又は個人番号カード、来庁者の身分証明書

 

高額療養費 

療機関で1ヶ月に支払った医療費の一部負担金が、自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が申請により高額療養費として支給されます。

1ヶ月の自己負担限度額

【表1】70歳未満のかたの場合

・平成26年12月まで

所得区分 自己負担限度額(月額)
一 般 80,100円+(かかった医療費-267,000円)×1% 〔44,400円〕※3
上位所得者※1 150,000円+(かかった医療費-500,000円)×1% 〔83,400円〕 ※3
住民税非課税世帯※2  35,400円 〔24,600円〕 ※3



・平成27年1月から 

所得区分  所得要件  自己負担限度額(月額)

上位
所得者

 旧ただし書き所得 4
901万円以上

 252,600円+(かかった医療費-842,000円)×1% 〔140,100円〕

 旧ただし書き所得
600万円超901万円以下

 167,400円+(かかった医療費-558,000円)×1% 〔93,000円〕

一 般

 旧ただし書き所得
210万円超600万円以下

 80,100円+(かかった医療費-267,000円)×1% 〔44,400円〕

 旧ただし書き所得
210万円以下

  57,600円 〔44,400円〕
  低所得   住民税非課税   35,400円 〔24,600円〕

 
※1 同一世帯のすべての国保被保険者の基礎控除後の所得の合計額が600万円を超える世帯。(所得の申告が無い場合、法令上、上位所得者として取り扱われます。)
※2 同一世帯の世帯主と国保被保険者が住民税非課税の世帯。
※3 〔 〕内の金額は、年4回以上高額療養費を受けた場合の4回目以降の自己負担限度額。 
※4 総所得金額から基礎控除額(33万円)を差し引いた額。

 自己負担額の条件
  • 暦月ごとの計算(月の1日~末日まで)
  • 2つ以上の医療機関の場合は別計算
  • 同じ医療機関でも医科と歯科は別計算
  • 同じ医療機関でも入院と外来は別計算
  • 差額ベット代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外
  • 同じ月に21,000円以上の支払が複数ある場合は、合算して計算
 【表2】70~74歳のかたの場合

・平成29年7月まで

所得区分 自己負担限度額(月額)

外 来

(個人ごと)

世帯単位(入院と外来があった場合等の限度額)
一 般 12,000円 44,400円
現役並み所得者 1  44,400円

80,100円+(かかった医療費-267,000円)×1% 〔44,400円〕 ※2

低所得 2. 8,000円 24,600円
1. 15,000円

 

・平成29年8月から平成30年7月まで

所得区分 自己負担限度額(月額)

外 来

(個人ごと)

世帯単位(入院と外来があった場合等の限度額)
一 般

14,000円

(年間14.4

万円上限)

57,600円

〔44,400円〕

現役並み所得者 1  57,600円

80,100円+(かかった医療費-267,000円)×1% 〔44,400円〕 ※2

低所得 2. 8,000円 24,600円
1. 15,000円

 

・平成30年8月から

所得区分 自己負担限度額(月額)

外 来

(個人ごと)

世帯単位(入院と外来があった場合等の限度額)
一 般

18,000円

(年間14.4

万円上限)

57,600円

〔44,400円〕

年収約1,160万円以上

課税所得690万円以上

252,600円+(かかった医療費-267,000円)×1% 〔140,100円〕 

年収約770万円以上1,160万円未満

課税所得380万円以上

167,400円+(かかった医療費-267,000円)×1% 〔93,000円〕 

年収約370万円以上770万円未満

課税所得145万円以上

80,100円+(かかった医療費-267,000円)×1% 〔44,400円〕
低所得 2. 8,000円 24,600円
1. 15,000円

※1 現役並み所得者とは、住民税課税所得145万円以上かつ旧ただし書き所得210万超のかた
  (3割負担のかた)。  
 
※2 〔 〕内の金額は、年4回以上高額療養費を受けた場合の4回目以降の自己負担限度額。 

 自己負担額の条件
  • 暦月ごとの計算(月の1日~末日まで)
  • 外来は個人単位でまとめ、入院を含む自己負担限度額は世帯単位で計算
  • 病院・診療所、歯科の区別なく、また金額にかかわらず合算して計算
  • 差額ベット代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外

その他様々なケースが考えられますので、詳しくは領収書をお持ちのうえ、窓口でご相談ください。

特定の病気で長期の治療を受けた場合(特定疾病)

定の疾病(人工透析を要する慢性腎不全、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群)については、「特定疾病療養受療証」を医療機関で提示すれば、毎月の自己負担限度額は10,000円となります。なお人工透析を要する70歳未満の上位所得者については自己負担限度額は20,000円となります。

高額療養費の申請手続きに必要なもの

療費の領収書、保険証、印鑑、世帯主名義の預金通帳、世帯主と対象者の通知カード又は個人番号カード、来庁者の身分証明書を持って、申請してください。

象となる世帯には、診療月の約2ヵ月後に申請書を郵送します。

なお、申請は治療を受けた月の翌月の初日(ただし、一部負担金を支払った日が翌月以降の場合は、支払った日の翌日)から2年以内に行ってください。

 <国民健康保険 高額療養費支給(請求)申請書>(PDF:27KB)(別ウィンドウで開く)

限度額適用認定証など(窓口で支払う医療費が高額になるとき) 

療機関で支払う医療費が高額になる場合、「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」または「高齢受給者証」を提示することにより、自己負担限度額までになります。

また、70歳以上75歳未満で住民税が課税の世帯に属する人は、高齢受給者証が認定証の代わりになるので、申請の必要はありません。

 保険証、印鑑、世帯主と対象者の通知カード又は個人番号カード、来庁者の身分証明書をお持ちの上、市民課または各連絡所窓口で申請してください。

<国民健康保険 限度額適用等認定申請書>(PDF:33KB)(別ウィンドウで開く)郵送申請の際は、事前にお問い合わせください。

〔高額療養費 表1〕 計算例 ~70歳未満の一般世帯(旧ただし書き所得210万超600万以下)の場合~

1ヶ月あたりの1つの医療機関で100万円かかったとき

 

  • 限度額適用認定証を提示しない場合・・・申請により、高額療養費として支給されます。

 支払った金額は、30万円(医療費の3割)

 自己負担限度額は・・・

 80,100円+(100万円-267,000円)×1%=87,430円

 払い戻される額は・・・

 30万円-87,430円=212,570円

 

  • 限度額適用認定証を提示した場合・・・窓口での支払う金額が、自己負担限度額(87,430円)までです。

(保険適用外の費用は、別途必要です。)

高額医療・介護合算療養費(医療保険と介護保険を利用したとき) 

一世帯で医療保険と介護保険の両方に自己負担が発生している場合に、前年8月1日から7月31日(基準日)までに支払った一部負担金が、自己負担限度額を超えたとき、超えた金額を両保険から支給します。

 対象の世帯には申請書を送付します。保険証と印鑑、預金通帳、世帯主と対象者の通知カード又は個人番号カード、来庁者の身分証明書をお持ちの上、市民課または各連絡所に申請してください。

出産育児一時金の支給 

国民健康保険の被保険者が出産したときは、出産育児一時金42万円(うち産科医療補償制度掛金16,000円を含む)が支給されます。妊娠85日以上の死産・流産(医師の証明が必要)も支給されます。

 直接支払制度

院で直接支払制度の利用手続きをすると、市から病院へ直接、出産育児一時金を支払います。出産費用のうち42万円(産科医療補償制度対象外の場合は404,000円)を上回ったときは、差額分を病院の窓口で支払うこととなります。出産費用が42万円(産科医療補償制度対象外の場合は404,000円)を下回ったときは、市への申請により差額分が給付されます。

 社会保険などで支給される場合

1年以上社会保険などの被保険者であった人が、退職後6か月以内に出産したときは、退職まで加入していた保険から、出産育児一時金が支給されます。

葬祭費の支給 

民健康保険の被保険者が死亡したとき、その葬祭を行なった人に葬祭費5万円が支給されます。

 なお、葬祭を行なった日の翌日から2年以内に、保険証と印鑑、預金通帳、通知カード又は個人番号カード、来庁者の身分証明書をお持ちの上、市民課または各連絡所に申請してください。

<国民健康保険 葬祭費支給申請書>(PDF:21KB)(別ウィンドウで開く)

第三者行為により傷害を受けた場合 

通事故・傷害事件・他人が飼っている犬にかまれたなど、他人の行為が原因でケガや病気をした場合、その医療費は原則として加害者が負担すべきものですが、国民健康保険を利用して治療を受けることもできます。

そのため、第三者の行為によりケガや病気をした場合は必ず届出てください。

また、国民健康保険は医療費を立て替えるだけで、あとから加害者に返していただくことになります。加害者の負担を軽減するものではありません。

<届出に必要な様式は「三重県国民健康保険団体連合会」ホームページからダウンロードすることができます。>(外部サイトへリンク)(別ウィンドウで開く)

ジェネリック医薬品 

ジェネリック医薬品とは、先発医薬品(新薬)と同じ有効成分・効能・効果を持つ後発医薬品です。ジェネリック医薬品を利用することによって、患者の自己負担だけでなく、市の負担が軽減されます。国民健康保険の財政の安定化のためご協力ください。

詳しくは、かかりつけの医師や薬局の薬剤師にご相談ください。

 ジェネリック医薬品お願いカード(表)(PDF:447KB)(別ウィンドウで開く)(裏)(PDF:506KB)

 厚生労働省 後発医薬品(ジェネリック医薬品)に関する基本的なこと(外部サイトへリンク)(別ウィンドウで開く)

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よくある質問

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お問い合わせ

所属課室:市民課保険年金係

〒517-0011 三重県鳥羽市鳥羽三丁目1-1

電話番号:0599-25-1148

ファックス番号:0599-26-4325