様式第25号（第12条関係）
標識設置届
年　　月　　日
鳥羽市長　　　　　様
事業者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、所在地、名称
及び代表者の氏名）
電話番号（　　　　　　　　　　　　　　）

下記のとおり標識を設置しましたので、鳥羽市における再生可能エネルギー発電事業と自然環境等の保全との調和に関する条例施行規則第12条第２項の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

事業名称		
事業計画	所在地	鳥羽市	
	面積等	㎡　　　　　　　　　　基	
再生可能エネルギー発電設備の種別	１　太陽光　　２　風力　　３　バイオマス
４　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
想定発電出力	ｋＷ	
想定年間発電電力量	ｋＷｈ	
工事予定期間
又は発電期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
標識設置期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
工事施行者
（　　　　工事）	住所		
	氏名		
工事施行者
（　　　　工事）	住所		
	氏名		
工事施行者
（　　　　工事）	住所		
	氏名		
現場代理人	住所		
	氏名		
再生可能エネルギー発電事業者	住所		
	氏名		
保守点検責任者	住所		
	氏名		
標識設置年月日	年　　月　　日	
（添付書類）
(１)　標識を設置した場所が明示された図面
(２)　標識の設置の状況及び記載された内容が分かる写真