様式第４号（第５条関係）
事業概要書
年　　月　　日
鳥羽市長　　　　　様
事業者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、所在地、名称
及び代表者の氏名）
電話番号（　　　　　　　　　　　　　　）

事業名称		
事業計画	所在地	鳥羽市	
	面積等	㎡　　　　基	
期間	工事予定期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
	発電予定期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
再生可能エネルギー発電設備の概要	エネルギー種別		
	想定発電出力	ｋＷ	
	年間想定発電量	ｋＷｈ	
	製造事業者名		
	形式番号		
	設置枚数・基数・高さ	枚　　　　基　　　　　ⅿ	
	設置（建屋）面積	　　　　　　　　　　㎡	
	発生騒音量（公称値）	ｄＢ	
附属設備等
（パワーコンディショナー等）	製造事業者名		
	製品型番等		
	設置箇所数	箇所	
	容量	ｋＷｈ	
	定格出力	ｋＷ	
	発生騒音量（公称値）	ｄＢ	
土地所有者	住所		
	氏名		
	電話番号		
工事施行者
（　　　工事）	住所		
	氏名		
	電話番号		
工事施行者
（　　　工事）	住所		
	氏名		
	電話番号		
工事施行者
（　　　工事）	住所		
	氏名		
	電話番号		
再生可能エネルギー発電事業者	住所		
	氏名		
	電話番号		
保守点検責任者	住所		
	氏名		
	電話番号		
	保守内容		
	点検の頻度	年間　　　　　回	
系統接続に係る
事項	接続契約締結予定日	年　　月　　日	
	接続契約締結予定先		
事業実施行程	造成工事開始予定日	年　　月　　日	
	設置工事開始予定日	年　　月　　日	
	系統連係予定日	年　　月　　日	
	運転開始予定日	年　　月　　日	
	運転終了予定日	年　　月　　日	
事業終了後の撤去及び処分に関する事項	設備更新予定の有無	有　・　無	
	撤去及び処分費用の概算金額		
	撤去及び処分費用の調達計画		
	撤去の予定時期		
	処分の方法	※様式第８号に記載	
緊急時の連絡先	住所		
	氏名		
	電話番号		
	電子メールアドレス	　　　　　　　　　＠