様式第６号（第５条関係）
保守管理に係る計画書
年　　月　　日
鳥羽市長　　　　　様
事業者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、所在地、名称
及び代表者の氏名）
電話番号（　　　　　　　　　　　　　　）

事業名称		
事業計画	所在地	鳥羽市	
	面積等	㎡　　　　　　基	
期間	工事予定期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
	発電予定期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
（　　　　　　　　　　　設備）	保守点検責任者	住所		
		氏名		
		電話番号		
	保守点検概要	保守点検に係る実施計画	実施計画書を添付	
		点検の頻度	□日常巡視点検（年間　　　回）
□定期巡視点検（年間　　　回）
□精密点検（年間　　　回）	
（　　　　　　　　　　　設備）	保守点検責任者	住所		
		氏名		
		電話番号		
	保守点検概要	保守点検に係る実施計画	実施計画書を添付	
		点検の頻度	□日常巡視点検（年間　　　回）
□定期巡視点検（年間　　　回）
□精密点検（年間　　　回）	
事業区域の維持管理施行者（設備を除く。）	住所		
	氏名		
	電話番号		
事業区域の維持管理概要	維持管理に係る実施計画	実施計画書を添付
□除草計画（※除草剤は原則使用しないこと。やむなく使用する場合は、薬品名と使用量を備考欄に記入してください。）
□植栽等維持管理計画
□土砂流出防止施設及び排水施設の維持管理計画
□その他維持管理計画（　　　　　　　　　　　　）	
	維持管理の頻度	年間　　　　　回	
災害等発生時の対応に関する事項	保険加入等	□加入する（推奨）
□加入しない
□メーカー補償	
	保険等に加入しない場合の対応		
	施設外へ被害が及んだ場合の対応	□加入保険で対応
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
緊急時の連絡先	住所		
	氏名		
	電話番号		
備考欄