様式第１号（第４条関係）
水道料金減免申請書
　　年　　月　　日

　鳥羽市水道事業　鳥羽市長　様

申請者　　住所
(使用者等)　 氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
(法人の場合は、名称・代表者の氏名)

　水道料金の減免を受けたいので、漏水等による水道料金の減免取扱要綱第４条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記

申請区分	□漏水　□異常水量　□放水　
□指定給水装置工事事業者以外での修理
□　給水装置以外からの漏水　□　長期漏水　□　その他	
給水装置場所	鳥羽市	
申請の理由
(発見したいきさつも踏まえてご記入ください。)		

水道課記入欄
お客様番号	減免対象月	用途	
			
今回使用水量	請求金額		
			
　上記の申請については審査した結果、今回の水道料金等の減免については、
(認定・不認定)とします。
　　　　　認定水量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　今回請求額
　　　　　　　　　㎥　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	処理印	
		
　備　考
　従前水量　　　　　㎥　　　　　　　　算定方法(前３か月・前年同月・修理後)	
※指定給水装置工事事業者以外で修理された方等については、材料費の領収書と修理を行った箇所の写真を添付してください。