Title: 様式第２号
Author: 第一法規株式会社
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様式第２号（第４条関係）
誓　　　　　　約　　　　　　書

　　指定給水装置工事事業者指定申請者及びその役員は、水道法第25条の３第１項第３号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　　
　申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　
住　　　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　

　　　鳥羽市水道事業
　　　　鳥羽市長　　　　　様

（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること