様式第９号（第13条関係）
年　　月　　日
　鳥羽市長　中村 欣一郎　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 　
氏　　名　　　　　　　　　　     　㊞
（団体の場合は、団体名及び代表者名）

補助金等交付請求書
　　　　　年　　月　　日付鳥羽市指令総第　　号で交付決定通知のあった　　　年度自主防災活動補助事業について、次のとおり交付されるよう鳥羽市補助金等交付規則第１３条第１項の規定により請求します。

記

　１　補助金等交付確定通知額　　　　　　　　　　　　円
２　補助金等既受領額　　　　　　　　　　　　　　　円
３　今回請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
４　添付書類　　　　　　　　　　交付確定通知書の写し
　　　　　　　　　　　　　　　　　

振込先明細
金融機関名	　　　　　　　　　銀　行　	
	　　　　　　　　　支　店　	
口座名義人	フリガナ　　	
	　　　　　　	
口座種別	　　　　　　	
口座番号