年　　月　　日
鳥羽市教育委員会　様

鳥羽市スポーツ指導者登録申請書

鳥羽市へスポーツ指導者として登録し、スポーツ事業に協力することを同意します。

ふりがな		性別	男・女	
氏　名	㊞			
生年月日	　　年　　　月　　　日	(  　  歳)	　　年４月１日現在	
住　所	〒
	
電話番号		携帯番号		
ＦＡＸ番号		E-mail		
所属団体		
所有資格等		
指導できる
種目		
指導できる
対象	１ 幼児　　 ２ 小学生 　　３ 中学生 　　４ 高校生
５ 一般　　 ６ 高齢者 　　７ 障がい者　 ８ 対象問わず	
指導可能
時間帯	月・火・水・木・金	　時から　　時の間	要相談	
	土曜日	　時から　　時の間	要相談	
	日曜日	　時から　　時の間	要相談	
	祝日	　時から　　時の間	要相談	
指導履歴
（過去２年以内）		
その他
特記事項		
要望欄	鳥羽市ホームページに氏名・指導可能内容を掲載することに
□同意します。　　□同意しません