国民健康保険の給付

病院や薬局などでマイナ保険証や資格確認書を提示すると、かかった医療費の一部負担金と、入院時の食事代の一部を加入者が負担し、残りの医療費は国保が負担します。

• 義務教育就学前【2割】
• 義務教育就学以上～69歳以下【3割】
• 70歳～74歳（現役並み所得者を除く）【2割】
• 前年（1月～7月までは前々年）の所得判定により、現役並み所得者と判定されたかた【3割】

※「義務教育就学前」は、6歳に達する日以降の最初の3月31日まで

※「70歳～74歳」は、70歳の誕生日の翌月（1日が誕生日の場合はその月）から75歳の誕生日の前日まで

• 健康診断・美容のための処置・正常な妊娠や分娩・歯並び矯正・予防注射など病気とみなされないもの
• 犯罪・麻薬中毒・けんかなど(自分の故意によるケガや病気)
• 仕事中や通勤途上でのケガや病気(労災に該当するとき)

やむをえない理由で、保険診療を受けられず医療費の全額を自己負担した場合に、保険者が必要と認めたとき、申請により7割分（義務教育就学前のかたは8割、70歳から74歳で平成26年4月1日以前に70歳になられたかたは9割、70歳から74歳で平成26年4月2日以降に70歳になられたかたは8割、70から74歳で現役並み所得のかたは7割）の払い戻しを受けることができます。

支払った日の翌日から2年が過ぎると、時効により支給できなくなります。

療養費には支給要件がありますので、詳しくはお問い合わせください。

 ※国民健康保険の資格が確認できるものとは『資格情報のお知らせ』『資格確認書』『マイナポータルの資格情報画面の写し』など

入院したときの食事代は、診療や薬にかかる費用とは別に、1食分あたり定められた標準負担額を自己負担し、残りを国民健康保険が負担します。

• 住民税非課税世帯、低所得者1.・2.の人は、マイナ保険証の利用または標準負担額の適用区分を確認できるものの提示で、標準負担額が減額されます。区分を確認できるものがない場合は窓口に申請してください。
• 90日を超える入院の減額を受けるには、申請が必要になります。

療養病床（比較的長期の療養患者を対象とした病床のこと）に入院する65歳以上の人は食費と居住費の一部を自己負担します。

• 難病の患者は、食費の一部（食材料費相当額）のみ負担します。

※1 保険医療機関の施設基準等により、510円となる場合もあります。

※2 低所得者2.は住民税非課税世帯、低所得者1.【2】は【1】以外の人、低所得者1.【1】は老齢福祉年金受給者等。

医療機関で1ヶ月に支払った医療費の一部負担金が、自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が申請により高額療養費として支給されます。上限額は、個人や世帯の所得に応じて決まっています。

• 所得区分は、世帯主の所得や、国保加入者1人ひとりの旧ただし書き所得を合計した「世帯合算総所得」で判定します。
• 旧ただし書き所得＝総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額。
• 4回目以降とは、年4回以上該当した場合の4回目以降の限度額。
• 所得の申告がない場合は上位所得者とみなされますので注意してください。

• 暦月ごとの計算（月の1日～末日まで）
• 2つ以上の医療機関の場合は別計算
• 同じ医療機関でも医科と歯科は別計算
• 同じ医療機関でも入院と外来は別計算

※上記にあてはめて、自己負担額が21,000円以上のものであれば、高額療養費の合算対象になります。

※差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外です。

医療費が100万円かかった場合の計算例

（一般世帯：旧ただし書き所得210万超600万以下）

＜支払った額は30万円（医療費の3割）＞

• 自己負担限度額は・・・85,800円+（100万円-286,000円）×1％＝92,940円
• 払い戻される額は・・・30万円-92,940円＝207,060円

• 75歳到達月は、国保と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1ずつになります。
• 4回目以降とは、年4回以上該当した場合の4回目以降の限度額。

(注釈1)外来の年間限度額（8月～翌年7月）です。低所得者1.・2.だった月の外来の自己負担額も対象です。

(注釈2)外来の年間限度額（8月～翌年7月）です。低所得者1.だった月の外来の自己負担額も対象です。

• 暦月ごとの計算（月の1日～末日まで）
• 外来は個人単位でまとめ、入院を含む自己負担限度額は世帯単位で合算
• 病院・診療所、歯科の区別なく合算
• 差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外

その他様々なケースが考えられますので、詳しくは領収書をお持ちのうえ、窓口でご相談ください。

過去12か月間に同一世帯で高額療養費の支給を4回以上受けた場合、4回目以降の限度額を超えた分が、申請により支給されます。

また、同一都道府県内であれば、他市区町村に転居した場合でも、高額療養費の該当回数を通算できます。

厚生労働大臣が定める特定の疾病（人工透析を要する慢性腎不全、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群）については、「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すると、毎月の自己負担額は年齢を問わず10,000円までとなります。

※マイナ保険証を利用する場合、「特定疾病療養受療証」の提示は不要ですが申請は必要です。

※人工透析を要する70歳未満の上位所得者（年間所得600万円超）については、自己負担限度額は20,000円となります。

高額療養費に該当しているかどうかは、医療機関から市に提出される診療報酬明細書により決定します。対象となる世帯には、診療月の約2ヵ月後に高額療養費支給申請書を郵送しますので、通知が届きましたら窓口へ申請してください。

なお、申請は治療を受けた月の翌月の初日（ただし、一部負担金を支払った日が翌月以降の場合は、支払った日の翌日）から2年以内に行ってください。

【申請に必要なもの】

• 高額療養費支給申請書（対象となる世帯に送付します）
• 医療機関の領収書
• 世帯主名義の預金通帳
• 健康保険の資格が確認できるもの（「資格情報のお知らせ」「資格確認書」「マイナポータルの資格情報画面の写し」など）
• 世帯主と対象者（療養を受けた人）の個人番号が確認できるもの（通知カード又は個人番号カード）
• 来庁者の身分証明書

医療機関で1か月に支払う窓口負担（食事代、差額ベッド代など保険外の負担は別途必要です。）が、自己負担限度額を超えた場合、医療機関の窓口に「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することにより、窓口での負担額が自己負担限度額までになります。

• マイナ保険証をお持ちのかた

医療機関等の受付時に情報提供の同意により自己負担区分までの支払いとなります。

• マイナ保険証をお持ちでないかた

市民課または各連絡所窓口へ申請していただき、「限度額適用認定証」・「限度額適用標準負担額減額証」の交付を受けてください。

【申請に必要なもの】

・対象者の国民健康保険の資格が確認できるもの（「資格情報のお知らせ」「資格確認書」「マイナポータルの資格情報画面の写し」など）

・世帯主と対象者の個人番号が確認できるもの（通知カード又は個人番号カード）

・来庁者の身分証明書

※70歳以上75歳未満で住民税が課税の世帯に属する人は、「被保険者証兼高齢受給者証」が認定証の代わりになるので、申請の必要はありません。

※所得区分が住民税非課税世帯、低所得者2.のかたで、長期入院（90日を超える、以前に加入していた保険者を含む）に該当する時の認定を受けるには、窓口での申請が必要になります。

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

※以下の場合は、医療機関等へ「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示する必要がありますので、あらかじめ窓口での申請をお願いします。

• オンライン資格確認システムが導入されていない医療機関等を受診する場合
• 過去12か月以内に90日を超える長期の入院をされていて、入院時食事療養費が減額される場合

同一世帯で医療保険と介護保険の両方に自己負担が発生している場合に、前年8月1日から7月31日（基準日）までに支払った一部負担金が、自己負担限度額を超えたとき、超えた金額を両保険から支給します。 対象の世帯には申請書を送付します。国民健康保険の資格が確認できるもの、預金通帳、世帯主と対象者の通知カード又は個人番号カード、来庁者の身分証明書をお持ちの上、市民課または各連絡所窓口で申請してください。

基準日時点で高額療養費の所得区分が「一般」または、「低所得」の70歳以上の方で、前年8月1日から7月31日（基準日）までに外来療養にかかる自己負担額が、年間144,000円を超えたとき、超えた金額を支給します。 対象者には申請書を送付します。国民健康保険の資格が確認できるもの、預金通帳、世帯主と対象者の通知カード又は個人番号カード、来庁者の身分証明書をお持ちの上、市民課または各連絡所窓口で申請してください。

国民健康保険の被保険者が出産したときは、出産育児一時金50万円（うち産科医療補償制度掛金12,000円を含む）が支給されます。妊娠85日以上の死産・流産（医師の証明が必要）も支給されます。

病院で直接支払制度の利用手続きをすると、市から病院へ直接、出産育児一時金を支払います。出産費用のうち50万円（産科医療補償制度対象外の場合は488,000円）を上回ったときは、差額分を病院の窓口で支払うこととなります。出産費用が50万円（産科医療補償制度対象外の場合は488,000円）を下回ったときは、市への申請により差額分が給付されます。

1年以上社会保険などの被保険者であった人が、退職後6か月以内に出産したときは、退職まで加入していた保険から、出産育児一時金が支給されます。

国民健康保険の被保険者が死亡したとき、その葬祭を行なった人に葬祭費5万円が支給されます。
なお、葬祭を行なった日の翌日から2年以内に、国民健康保険の資格が確認できるもの、預金通帳、通知カード又は個人番号カード、来庁者の身分証明書をお持ちの上、市民課または各連絡所に申請してください。

交通事故・傷害事件・他人が飼っている犬にかまれたなど、他人の行為が原因でケガや病気をした場合、その医療費は原則として加害者が負担すべきものですが、国民健康保険を利用して治療を受けることもできます。

そのため、第三者の行為によりケガや病気をした場合は必ず届出てください。 また、国民健康保険は医療費を立て替えるだけで、あとから加害者に返していただくことになります。加害者の負担を軽減するものではありません。

届出に必要な様式は「三重県国民健康保険団体連合会」ホームページからダウンロードすることができます。

セルフメディケーションとは、「自分自身の健康に責任を持ち、軽度な体の不調は自分で手当てすること」（WHO定義）とされています。

食事に気を使う、疲れた時はしっかり休養を取る、定期的に健康診断を受診する、ちょっとした体調不良時やけがの時にはOTC医薬品（薬局やドラッグストアなどで医師の処方箋なしに購入できる医薬品＝いわゆる市販薬）を利用して早めに体調を整えるなど、日ごろから自分自身の健康維持に努めましょう。

また、OTC医薬品のうち、要件を満たすものについては所得税の医療費控除（特例）として受けることもできますので是非活用してください。

複数の医療機関に通い、それぞれの医療機関から薬が処方されていると効果の同じような薬が重複してしまうことがあります。医療費増加に繋がるほか、飲み合わせによっては副作用が生じる危険もあります。かかりつけ薬剤師を決め、お薬手帳を1冊にまとめ、適切な管理・指導を受けてください。

薬と上手に付き合うことは医療費の節約に繋がります。ジェネリック医薬品（後発医薬品）は新薬（先発医薬品）と同等の効果がありますが価格が安く設定されています。国の安全基準を満たした信頼できる薬なので、医師や薬剤師と相談して積極的に活用してください。希望するかたには「ジェネリック医薬品希望シール」を配付していますので、病院や薬局での意思表示にご利用ください。

※80％の利用を目標にしていますので、ご協力をお願いします。
※令和7年8月の更新からは資格情報のお知らせ又は資格確認書を送付します。

リフィル処方箋は、症状が安定している患者について、医師の処方により医師及び薬剤師の適切な連携の下、一定期間内に処方箋を反復利用できる仕組みです。

投薬量に限度が定められている医薬品及び湿布薬については、リフィル処方箋による投薬を行うことはできません。

リフィル処方箋の発行には医師の判断が必要です。かかりつけの医師にご相談ください。

（厚生労働省ホームページ）長期処方・リフィル処方の活用について