その他申請書類様式及び参考様式ダウンロード用

更新日:2023年08月04日

その他申請書類及び参考様式一覧
その他申請書類及び参考様式 ファイル形式 摘要 備考
介護用品支給申請書(おむつ)

ワード(Wordファイル:42KB)

エクセル(Excelファイル:27.5KB)

PDF(PDFファイル:13.7KB)

要綱 様式第1号 第5条関係

常時おむつを必要とするかたで、支給要件に満たすかたに利用券を発行します。詳しくは、下のリンクをご覧ください。

介護用品支給事業

介護用品支給事業 利用券送付先変更申請書

エクセル(Excelファイル:58KB)

PDF(PDFファイル:218.8KB)

なし 介護用品の送付先に関する変更届
おむつ使用証明書

エクセル(Excelファイル:28KB)

PDF(PDFファイル:12.2KB)

なし 介護用品支給申請書提出時に添付が必要です。この用紙は医師記入用です。費用がかかりますのであらかじめご了承ください。また、医療費控除に利用できます。
おむつ代に係る医療費控除の証明書発行申請書

エクセル(Excelファイル:20.5KB)

PDF(PDFファイル:10.6KB)

なし 寝たきりで尿失禁などで、おむつの医療費控除を2年目以降受けているかたのなかで、要介護認定を受けているかたが対象です。また、申請の結果該当しない場合もございます。
要介護認定等の資料提供に係る申出書(本人同意書) エクセル(Excelファイル:48KB) なし      認定時の調査資料がご利用のかたの申出書です。申出できるかたの範囲があります。
通院・院内介助が必要な理由書

エクセル(Excelファイル:27KB)

PDF(PDFファイル:18.6KB)

なし 理由書の作成は担当ケアマネージャーです。
軽度者の福祉用具貸与が必要な理由書 エクセル(Excelファイル:68.5KB) なし 理由書の作成は担当ケアマネージャーです。
連続した短期入所生活介護が必要な理由書

(エクセル:18KB) (PDF:16KB)

PDF(PDFファイル:15.4KB)

なし 理由書の作成は担当ケアマネージャーです。
介護給付費明細書過誤返戻依頼書

 

エクセル(Excelファイル:17.5KB)

 

なし 過誤があったときに、居宅介護支援事業所や居宅介護サービス事業所等が利用する様式です。
入所・退所連絡票

エクセル(Excelファイル:24.5KB)

PDF(PDFファイル:10.7KB)

なし 施設の入所または、退所されたかたがみえた場合は提出して下さい。(事業所用)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認証交付申請書

エクセル(Excelファイル:42KB)

 

なし 社会福祉法人等による利用者の負担軽減制度です。必要な書類がたくさんありますので、別添様式第2号の注意事項を確認ください。
特別地域加算利用者負担額助成申請書等

様式第1号(Wordファイル:38KB)

様式第2号(Wordファイル:36KB)

様式第5号(Wordファイル:30.5KB)

なし 様式第1号と第5号は事業所用、 様式第2号は利用者用となっております。
介護保険居宅介護(支援)サービス費等支給申請書(償還払用)

ワード(Wordファイル:54.5KB)

PDF(PDFファイル:41.5KB)

なし なし
障害者控除対象者認定申請書

ワード(Wordファイル:40KB)

PDF(PDFファイル:95.6KB)

担当
社会福祉事務所
電話番号:0599-25-1183

詳しくは、下のリンクファイルをご覧ください。

障害者控除対象者認定申請(Excelファイル:26.5KB)

介護保険に関する質問票 ワード(Wordファイル:33.5KB) なし なし

ご不明な点は、担当ケアマネージャーまたは、健康福祉課長寿介護係(電話番号:0599-25-1186)まで

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉課 長寿介護係
〒517-0022 三重県鳥羽市大明東町2番5号
電話番号:0599-25-1186
ファックス:0599-25-1154

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