介護保険申請書類様式ダウンロード用
| 介護保険申請書類様式 | ファイル形式 | 摘要 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 介護保険資格取得・異動・喪失届 | 施行規則 様式 1号 | なし | |
| 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 | 施行規則 様式 2号 | なし | |
| 介護保険各種送付先変更申請書 | エクセル(Excelファイル:45KB) | なし | 介護保険に関する書類の送付先を変更する際に利用ください。 |
| 介護保険被保険者証交付申請書 | 施行規則 様式 3号 | 40歳から64歳の2号被保険者で新たに介護保険の認定申請をするかたに、申請前に出していただく申請書です。 | |
| 介護保険被保険者証等再交付申請書 | 施行規則 様式 4号 | 介護保険被保険者証等を紛失等された場合に使用します。 | |
| 介護保険要介護(更新）認定・要支援(更新）認定申請書 | 施行規則 様式 5号 |
介護保険のサービスを利用する前の認定を受ける申請書です。 |
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| 訪問調査希望日記入書 | なし | 介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書と一緒に提出してください。認定は、主治医意見書（申請時用紙発行）と訪問調査で判定します。 | |
| 介護保険要介護認定区分変更申請書 | 施行規則 様式 7号 |
要介護認定を受けているかたで、認定された時と状態が変わられたかたの見直しするための申請書です。 |
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| 介護保険（要介護認定・要支援認定）申請取下げ書 | なし | 介護認定申請中のかたで、何かの理由で申請を取り下げるための申請書です。 | |
| 居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 | 施行規則 様式 9号 |
介護保険のサービスを利用するためにケアマネージャーを決め、事業所を登録するための届出書です。登録前に事業所へ一度、電話等で確認してください。 |
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| 介護保険負担限度額認定申請書 | エクセル(Excelファイル:84.5KB) | 施行規則 様式 16号 | 施設入所、ショートステイ時に食費・居住費の負担限度額を認定するための申請書です。 |
| 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 | 施行規則 様式 24号 | 所得段階に応じて、高額介護（介護予防）サービス費が発生した月に通知します。また、自動支給申請書を出されたかたは振込通知のみです。 | |
| 介護保険高額介護（介護予防）サービス費自動支給申請書 | 別紙 |
高額介護（介護予防）サービス費を自動的に振込をおこなうための申請書です。注意 |
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| 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 | ワード(Wordファイル:50KB) | 施行規則 様式 22号 | 指定業者での購入になり、申請書に介護支援専門員等の理由書が必要です。 購入前にご相談下さい。 |
| 鳥羽市福祉用具購入費受領委任払い制度取扱事業者登録届出書 | エクセル(Excelファイル:29.5KB) | なし | (注意)申請の際には、登録届出書に記載していただく登録口座が確認できる書類及び特定福祉用具販売事業所の確認ができる書類を添付してください。 |
| 鳥羽市福祉用具購入費受領委任払い制度取扱事業者登録事項変更届出書 | なし | なし | |
| 鳥羽市福祉用具購入費受領委任払い制度取扱事業者事業廃止（休止・再開）届出書 | なし | なし | |
| 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関する委任状 | なし | なし | |
| 鳥羽市福祉用具購入費受領委任払い制度取扱い事業者一覧 | PDFファイル(PDFファイル:70.2KB) | なし | なし |
| 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 | ワード(Wordファイル:43KB) | 施行規則 様式 23号 | 事前申請が必要です。申請書に合せて専門員等の理由書が必要です。 |
| （添付書類様式）住宅改修費支給申請理由書 | エクセル(Excelファイル:43.5KB) | 施行規則 様式 23号 | 事前申請が必要です。申請書に合せて専門員等の理由書が必要です。 |
| （チラシ）介護保険の住宅改修費支給申請について | 施行規則 様式 23号 | 事前申請が必要です。申請書に合せて専門員等の理由書が必要です。 | |
| 介護保険住宅改修工事完了報告書 | なし | なし | |
| 鳥羽市住宅改修費受領委任払い制度取扱事業者登録届出書 | エクセル(Excelファイル:29.5KB) | なし | (注意)申請の際には、登録届出書に記載していただく登録口座が確認できる書類を添付してください。 |
| 介護保険住宅改修支援助成金支給申請書 | なし | 指定居宅介護支援事業所以外の事業所において、介護支援専門員等が住宅改修理由書を作成したときの申請書です。申請前にご連絡ください。 | |
| 鳥羽市住宅改修費受領委任払い制度取扱事業者事業廃止（休止・再開）届出書 | なし | なし | |
| 介護保険居宅介護(介護予防）住宅改修費の受領に関する委任状 | なし | なし | |
| 鳥羽市住宅改修費受領委任払い制度取扱事業者一覧 | なし |
なし |
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉課 長寿介護係
〒517-0022 三重県鳥羽市大明東町2番5号
電話番号：0599-25-1186
ファックス：0599-25-1154
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更新日：2023年12月08日