その他申請書類様式及び参考様式ダウンロード用
| その他申請書類及び参考様式 | ファイル形式 | 摘要 | 備考 |
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| 介護用品支給申請書（おむつ） | 要綱 様式第1号 第5条関係 |
常時おむつを必要とするかたで、支給要件に満たすかたに利用券を発行します。詳しくは、下のリンクをご覧ください。 |
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| 介護用品支給事業 利用券送付先変更申請書 | なし | 介護用品の送付先に関する変更届 | |
| おむつ使用証明書 | なし | 介護用品支給申請書提出時に添付が必要です。この用紙は医師記入用です。費用がかかりますのであらかじめご了承ください。また、医療費控除に利用できます。 | |
| おむつ代に係る医療費控除の証明書発行申請書 | なし | 寝たきりで尿失禁などで、おむつの医療費控除を2年目以降受けているかたのなかで、要介護認定を受けているかたが対象です。また、申請の結果該当しない場合もございます。 | |
| 要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書） | エクセル(Excelファイル:48KB) | なし | 認定時の調査資料がご利用のかたの申出書です。申出できるかたの範囲があります。 |
| 通院・院内介助が必要な理由書 | なし | 理由書の作成は担当ケアマネージャーです。 | |
| 軽度者の福祉用具貸与が必要な理由書 | エクセル(Excelファイル:68.5KB) | なし | 理由書の作成は担当ケアマネージャーです。 |
| 連続した短期入所生活介護が必要な理由書 | なし | 理由書の作成は担当ケアマネージャーです。 | |
| 介護給付費明細書過誤返戻依頼書 |
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なし | 過誤があったときに、居宅介護支援事業所や居宅介護サービス事業所等が利用する様式です。 |
| 入所・退所連絡票 | なし | 施設の入所または、退所されたかたがみえた場合は提出して下さい。（事業所用） | |
| 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認証交付申請書 |
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なし | 社会福祉法人等による利用者の負担軽減制度です。必要な書類がたくさんありますので、別添様式第2号の注意事項を確認ください。 |
| 特別地域加算利用者負担額助成申請書等 | なし | 様式第1号と第5号は事業所用、 様式第2号は利用者用となっております。 | |
| 介護保険居宅介護（支援）サービス費等支給申請書（償還払用） | なし | なし | |
| 障害者控除対象者認定申請書 | 担当 社会福祉事務所 電話番号：0599-25-1183 |
詳しくは、下のリンクファイルをご覧ください。 |
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| 介護保険に関する質問票 | ワード(Wordファイル:33.5KB) | なし | なし |
ご不明な点は、担当ケアマネージャーまたは、健康福祉課長寿介護係（電話番号：0599-25-1186）まで
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉課 長寿介護係
〒517-0022 三重県鳥羽市大明東町2番5号
電話番号：0599-25-1186
ファックス：0599-25-1154
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2023年08月04日